درمان بدون جراحی راه رفتن روی نوک پنجه پا در کودکان

بسیاری از کودکان نوپا مدتی فقط روی نوک پنجه راه می‌روند که همانند عادت هایی مثل مکیدن انگشت است شست یا جدا نشدن از پتو یا عروسکی خاص با بزرگ‌تر شدن کودک از بین می‌رود. بااین حال وجود عامل‌هایی خاص بیانگر احتمال ابتلا به مشکلی جدی‌تر است که مراجعه به پزشک را ضروری می‌سازد.

منظور از راه رفتن روی پنجه در کودکان این است که کودک تنها بخش کروی جلوی پاها را روی زمین می‌گذارد و پاشنه با زمین تماس پیدا نمی‌کند. اکثر کودکان این شیوه راه رفتن را پس از 2 تا 3 ماه به موازات یاد گرفتن نحوه صحیح راه رفتن در ماه‌های دهم تا هجدهم کنار می‌گذارند و به محض آن که نخستین گام‌های خود را به درستی برداشتند و روش انجام این کار را یاد گرفتند، راه رفتنشان کاملاً طبیعی می‌شود.

اما اگر راه رفتن روی پنجه بیشتر از سه ماه طول کشید، یا کودک پس از سه سالگی همچنان روی پنجه راه رفت، خطر آسیب دیدن عضله‌های ساق پا و بدشکلی حالت اندامی کلی وجود دارد. یک جفت کفش محکم ساق‌دار (پوشاننده مچ پا) به کودک کمک می‌کند تا گام‌های خود را به شیوه‌ای طبیعی بردارد؛ همچنین والدین با تمرین کردن با کودک و تمرکز بر راه رفتن می‌توانند به کودک کمک کنند. اما پزشک یا متخصص فیزیوتراپی در صورت مؤثر نبودن این اقدام‌ها انجام تمرین‌های کششی مخصوصی را پیشنهاد می‌کند که برای آزاد و شل کردن تاندون آشیل و دیگر عضله‌های مچ پا، برطرف کردن سفتی و گرفتگی منجر به چرخش مچ پا کودک طراحی شده‌اند؛ به علاوه اگر کودک به عارضه جدی‌تری مبتلا باشد، پزشک بستن موقت بریس را پیشنهاد می‌کند.

بااین حال در موارد نادر، راه رفتن روی پنجه (علاوه بر مشکلات کودک در انجام کارهای سخت) یکی از علائم فلج مغزی خفیف یا اختلال‌های رشدی مانند اوتیسم به شمار می‌رود، بنابراین والدین باید مشکل راه رفتن روی نوک پنجه پا در کودکان را به دقت تحت نظر قرار دهند و هر تغییر مرتبط با آن را به پزشک اطلاع دهند. البته در اکثر موارد راه رفتن روی پنجه، به ویژه با اندکی کمک والدین، مرحله‌ای است که سپری می‌شود و هیچ آسیب ماندگاری را به‌جا نمی‌گذارد.

علائم

در راه رفتن روی پنجه پا همان‌طور که از نام آن برمی‌آید، فرد بدون انداختن بخش اعظم وزن روی پاشنه یا باقی قسمت‌های پا روی پنجه راه می‌رود. این مشکل رواج بالایی در میان نوزادان نوپا دارد. این کودکان سرانجام الگوهای راه رفتن طبیعی را به موازات بالا رفتن سن یاد می گیرند. بااین حال منحصراً راه رفتن روی نوک پنجه پا پس از سن 3 سالگی بیانگر وجود احتمالی مشکل عصبی ـ عضلانی اصلی است.

علت

اکثر موارد راه رفتن روی پنجه پی‌آمد کوتاهی تاندون آشیل است که باعث بالا رفتن پاشنه می‌شود و اجازه نمی‌دهد بیمار پاشنه را هنگام راه رفتن روی زمین بگذارد. همان طور که اشاره شد، راه رفتن روی پنجه گاهی نتیجه ابتلا به عارضه‌هایی جدی‌تر مانند اختلال‌های عصبی ـ عضلانی گوناگون است.

راه رفتن روی پنجه به احتمال زیاد ارثی است و بر اساس مطالعات دست‌کم یکی از اعضاء خانواده در 70 درصد از بیمارانی که روی پنجه راه می‌روند، به این عارضه مبتلا بوده‌ است. در ادامه مشکلاتی که باعث به وجود آمدن بیماری راه رفتن روی نوک پنجه پا و انگشتان در کودکان می شود، ذکر شده است:

• ناشناخته: راه رفتن روی پنجه با علت ناشناخته یک اصطلاح برای توصیف عارضه‌ای است که در آن کودکان بدون وجود هیچ دلیل مشخصی با پیروی از الگوی گام برداشتن پنجه به پنجه راه می‌روند. این نوع عارضه را راه رفتن از روی عادت روی پنجه پا نیز می‌گویند.
• اختلال طیف اوتیسم (ASD): برخی کودکان به دلیل گونه خاصی از تحریک حسی موجود در هنگام راه رفتن روی پنجه این شیوه راه رفتن را انتخاب می‌کنند. هیچ گرفتگی یا کوتاهی در عضله‌های ساق پا وجود ندارد و روی پنجه راه رفتن صرفاً دلیلی حسی دارد.
• فلج مغزی (CP): کودکان مبتلا به فلج مغزی خفیف به دلیل آسیب دیدن عضله‌های ساق پا (گاستروکنمیوس) و سفت و منقبض بودن این عضله‌ها روی پنجه راه می‌روند. این گرفتگی عضلانی باعث می‌شود تا عضله‌های ساق پا همواره منقبض باشند و پا را آن‌قدر به سمت بالا بکشند که کودک پنجه‌اش را هنگام نشستن به طور عمودی روی زمین بگذارد یا روی پنجه پا بایستد. چنانچه این گرفتگی کاهش نیابد یا تعدیل نشود، عضله به مرور زمان به قرار گرفتن در این موقعیت کوتاه شده عادت می‌کند، سفت می‌شود و راه رفتن معمولی دشوارتر می‌شود.

درمان

شدت راه رفتن روی پنجه پا تعیین کننده لزوم و نوع درمان است؛ این شدت نیز به نوبه خود با توجه به فاصله پاشنه از زمین در زمان راه رفتن اندازه‌گیری می‌شود. کشش پا در ناحیه مچ و گچ گرفتن پا نیز کارآمد دانسته می‌شود. قالب گچی هر هفته تا زمان به دست آمدن دامنه حرکتی مناسب عوض می‌شود. بیمار یا والدین وی می‌توانند با پزشک در مورد اهداف مطلوب خود صحبت کنند.

درمان بدون جراحی

درمان بدون جراحی راه رفتن روی نوک پنجه پا و انگشتان عبارتست از: کشش، گچ گرفتن، ارتز و شل کردن عضله ساق پا با تزریق بوتاکس. موفقیت چنین درمانی به سن بیمار، میزان محدود شدن دامنه حرکت مچ پا و دلیل اصلی بروز این بیماری بستگی دارد.

کشش به دلیل کم تهاجمی بودن آن غالباً نخستین درمانی است که بر روی این گروه از بیماران امتحان می‌شود. پزشکان بر این باورند که کشش و فیزیوتراپی شانس موفقیت بالایی در درمان راه رفتن روی پنجه پا با دلیل ناشناخته ندارد و غالباً برای حفظ دامنه حرکتی بهبود یافته با روش‌های دیگر به کار برده می‌شود. کشش باید از وزن بدن بیمار استفاده کند، چون عضله‌های پایین تنه بیش از آن قوی هستند که به والدین یا متخصصین فیزیوتراپی اجازه انجام کشش غیرفعال مؤثر را بدهند. در یک روش کودک را مجبور می‌کنند تا با بالا نگه داشتن جلوی پا روی قطعه محکم کوچکی به گونه‌ای بایستد که پاشنه به سمت پایین متمایل شود. والدین کودک را نگه می‌دارند و فشار ملایمی را به فرایند کشش اضافه می‌کنند. در روش دیگر، بیمار از روی بلندی‌ مانند پیشخوان رو به جلو خم می‌شود و در این روش پاها را کنار یکدیگر و متمایل به سمت جلو نگه می‌دارد، زانوها باید صاف و به عرض لگن باز باشند. در تمرین‌های کششی پیشرفته فاصله از پیشخوان بیشتر می‌شود.

حرکات اصلاحی (ورزش)

• کشش عضله ساق پا به کمک دست:

 بگذارید کودک به راحتی با زانوهای صاف و روی سطح صاف بنشیند. دست را به گونه‌ای بین سطح و پاشنه کودک قرار دهید که پاشنه پا در گودی کف دستتان قرار بگیرد. سپس ساعد را از درازا (طول) در امتداد کف پای کودک بگذارید. به آهستگی با بازو آن‌قدر به پا فشار بیاورید که پنجه رو به بالا و عقب (به سمت بدن کودک متمایل شود). این حالت کشش را 30 ثانیه حفظکنید و حرکت را دو بار تکرار کنید.

• کشش به کمک دیوار:

از کودک بخواهید تا دو دست را روی دیوار بگذارد و هر دو پا را رو به دیوار قرار دهد. یک پا باید عقب‌تر از پای دیگر باشد. کوک باید پای جلو را خم کند و با صاف نگه داشتن پشت پا به سمت دیوار خم شود، اما نباید هنگام کشش، پاشنه‌ها را از روی زمین بلند کند. این حالت کشش باید 30 ثانیه حفظ شود و حرکت 2 بار تکرار گردد.

گچ گرفتن

گچ گرفتن متوالی روش بدون جراحی دیگری برای کشش تاندون آشیل محسوب می‌شود. پای کودک تا پایین زانو گچ گرفته می‌شود یا قالبی از جنس فایبرگلاس روی پا قرار داده می‌شود، البته در این بین زانو باید خمیده باشد و انگشتان پا خمیده رو به بالا (حالت دورسی فلکس) باشد. آسان‌ترین روش انجام این کار این است که کودک دمر دراز بکشد و دستیار پزشک پنجه را به ملایمت رو به پایین فشار دهد. عضله گاستروکنمیوس پس از گذاشتن قالب با صاف کردن زانو بیشتر کشیده می‌شود. این قالب‌ها هر یک یا دو هفته یک بار به منظور افزایش تدریجی دامنه حرکتی مچ پا عوض می‌شود. کودک در زمان بین تعویض قالب‌ها می‌تواند با به پا داشتن کفش‌های مخصوص پای گچ گرفته راه برود.

ارتز و بریس

استفاده از ارتزهای (بریس) سفارشی‌ مانند ارتز مچی ـ پایی قالب گیری شده دارای بند (AFO)، (قابل مشاهده در تصویر زیر)، روش درمانی غیرجراحی دیگری است. این وسیله از نظر زیبایی‌شناختی قابل قبول است، به راحتی درون کفش‌های معمولی جای می‌گیرد، راه رفتن تقریباً طبیعی را میسر می‌سازد و در عین ممانعت از حرکت رو به پایین پا (پلانتارفلکشن) حرکت رو به بالا و عقب مچ پا (دورسی فلکشن) را در هر گام ممکن می‌سازد. کودک در حال رشد می‌تواند 12 تا 18 ماه از یک ارتز AFO استفاده کند و پس از این مدت و تنگ شدن آن برای کودک، ارتز جدیدی برای وی ساخته می شود.

ارتز مچی ـ پایی قالب گیری شده دارای بند (AFO)؛ این وسیله زیبایی و اصلاحی پا، داخل کفش معمولی جای می‌گیرد. این ارتز حرکت رو به بالا و عقب مچ پا را ممکن می‌سازد و از حرکت رو به پایین پا، و در نتیجه راه رفتن روی پنجه پا، جلوگیری می‌کند.

برای بیمارانی که به دلیل گرفتگی عضلانی بر روی پنجه راه می‌روند، انجام تمرین‌های کششی به تنهایی کافی نخواهد بود. از گچ‌گیری متوالی می‌توان برای افزایش طول تاندون آشیل استفاده کرد، اما انقباض به سرعت برمی‌گردد، مگر آن که بیمار حالت بهبود یافته را به کمک ارتز AFO حفظ کند. این ارتز وسیله‌ای کارآمد برای پیشگیری از پیشرفت محدودیت دامنه حرکتی مچ پا در زمان رشد محسوب می‌شود. اگر بیمار مبتلا به گرفتگی عضلانی، زمانی که استفاده از ارتز AFO پس از بلوغ اسکلتی متوقف شد، باز هم روی پنجه راه برود به ناچار برای افزایش طول تاندون یا عضله به عمل جراحی روی آورده می‌شود تا بیمار بتواند بدون ارتز به صورت طبیعی راه برود. بعید است پس از بلوغ استخوانی، محدودیت دامنه حرکتی مچ پای بیمار مبتلا به گرفتگی عضلانی عود کند.

آنچه در طراحی و ساخت انواع وسایل کمکی بخصوص انواع ارتز و بریس مطرح می شود ایجاد یک معیار کمی یکسان و قابل استناد و فراگیر برای تجویز و در مرحله دوم فراهم کردن یک سیستم مورد اطمینان برای بررسی صحت درمان ارتوتیک و وسیله ساخته شده و بیان نقاط ایراد و یا تغییرات مورد نیاز بیمار حتی در طی روند درمان بنا به صلاحدید درمانگر می باشد.ایجاد یک زبان واحد برای ارتباط بین درمانگر و ارتوتیست می تواند تا حد زیادی از بروز خطا در ارائه این درمانها جلوگیری کرده و اثر بخشی آنها را بیشتر نماید.

از سوی دیگر از انجاییکه که استفاده از روشهای پاراکلینیکی و تصویر برداری به صورت مستمر برای پیگیری وضعیت بیمار و میزان پیشرفت و یا اثر بخشی درمان بخصوص برای درمانهای توانبخشی سیستم اسکلتی عضلانی و حتی عضلانی عصبی چه از لحاظ خطراتی که برای بیمار دارد چه از نظر هزینه هایی که به بیمار تحمیل می شود امکان پذیر نمی باشد لذا ورود به حیطه ارزیابی های بیومکانیکال و با رویکرد آنالیز حرکتی و موقعیت سنجی و حتی توانسنجی می تواند این امکان را برای ارزیابی مستمر بیماران توانبخشی جسمی فراهم نماید و از آنجاییکه تمامی این سیستمها مجهز به نرم افزارهای استاندارد اندازه گیری و تحلیل می باشند قابلیت استناد را داشته و بر اساس نوع سیستم و یا نرم افزار می تواند زبان مشترکی را بین تیم درمانی ایجاد نمایدو در سایه چنین ارزیابی های مستندی می توان فرایند پژوهش و تحقیق را در میزان اثر بخشی درمان گسترش داد. تکنیک های اسکن کردن کامپیوتری سه بعدی ستون فقرات–اسکنر های فشاری اندام تحتانی و نیز سیستمهای آنالیز حرکتی بکمک دوربین های دو بعدی و سه بعدی از جمله این  موارد است .

ضعیف ساختن عضله‌های گاستروکنمیوس و سولئوس با تزریق بوتاکس یکی دیگر از روش‌های بدون جراحی به شمار می‌آید. بوتاکس با ممانعت از آزادسازی استیل کولین در پیوندگاه عصبی ـ عضلانی به طور موقتی (تقریباً 3 ماه) باعث فلج عضله انتخابی می‌شود. این روش نخستین بار در ابتدای دهه 1990 به صورت تزریق در عضله گاستروکنمیوس به منظور کاهش کشش و قدرت عضله‌های بیماران مبتلا به فلج مغزی به جامعه پزشکی معرفی شد. سپس موارد استعمال آن گسترده‌تر شد و برای بیمارانی که بدون دلیل شناخته شده روی پنجه پا راه می‌روند نیز کاربرد یافت، اگرچه اکثر مطالعات انجام شده از سودمندی اندک این روش در درمان راه رفتن روی پنجه پا حکایت دارند.

بهره‌گیری همزمان از تمرین‌های کششی و ارتز برای آن دسته از کودکانی که به دلیل ابتلا به بیماری فلج عضلانی روی پنجه راه می‌روند باید تا زمانی که کودک قادر به راه رفتن است مد نظر قرار بگیرد. هر دو روش درمان غیرجراحی بر جراحی افزایش طول ارجحیت دارند، چون عمل جراحی عضله را ضعیف می‌کند و در راه رفتن تداخل ایجاد می‌کند. استفاده طولانی مدت از قالب‌های گچی نیز به دلیل ضعیف شدن عضله‌ها مطلوب نیست.

انجام عمل جراحی برای موارد شدیدتر بیماری راه رفتن روی پنجه پا پیشنهاد می‌شود که با روش‌های غیرجراحی توضیح داده شده اصلاح نمی‌شوند. بهتر است جراحی تا چند سال به تعویق انداخته شود تا راه رفتن روی پنجه پا در کودکان به موازات رشد بیمار مورد ارزیابی دقیق قرار بگیرد. افزایش طول تاندون آشیل رایج‌ترین عمل است که پس از انجام آن پاشنه می‌تواند هنگام راه رفتن با زمین تماس پیدا کند. شتاب کردن در انجام جراحی گاهی به افزایش بیش از حد طول تاندون آشیل می‌انجامد. اکثر کودکانی که روی پنجه راه می‌روند پیش از رسیدن به سن 3 سالگی شیوه صحیح راه رفتن را اتخاذ می‌کنند. اما راه رفتن روی نوک پنجه پا و انگشتان پس از 3 سالگی نیاز به انجام معاینه عصب‌شناختی دارد، چون ممکن است این بیماری در مشکلی جدی‌تر ریشه داشته باشد.