متخصص شانه در تهران
متخصص شانه پزشکی است که بهطور تخصصی در تشخیص، درمان و جراحی مشکلات و بیماریهای مرتبط با مفصل شانه و کتف فعالیت میکند. شانه یکی از مفاصل مهم و پیچیده بدن است که به دلیل آناتومی خاص خود، آسیبپذیری زیادی دارد.
درد شانه میتواند به علت انواع مشکلات مختلف از جمله التهاب، آسیبهای ورزشی، یا مشکلات ساختاری به وجود آید و زندگی روزمره فرد را مختل کند. بنابراین، مراجعه به متخصص شانه برای تشخیص دقیق و درمان صحیح ضروری است.
ارتوپد شانه: درمان شانه درد
شانه درد یکی از شایعترین مشکلات ارتوپدی است که افراد را به مراجعه به متخصص ارتوپد شانه و کتف وادار میکند. این درد میتواند ناشی از طیف وسیعی از مشکلات مختلف باشد که در هر سن و گروه سنی ممکن است رخ دهد.
شانه بهعنوان یکی از مفاصل بسیار پرتحرک بدن، در معرض آسیبهای مختلف قرار دارد و این آسیبها میتوانند عملکرد شانه را تحت تأثیر قرار دهند.
جراح کتف و شانه در تهران
جراح کتف و شانه متخصصی است که در درمان اختلالات و مشکلات شانه و کتف تخصص یافته است. این پزشکان پس از گذراندن دورههای عمومی ارتوپدی، در دورههای فلوشیپ جراحی کتف و شانه آموزشهای فوق تخصصی را میبینند.
متخصصان جراحی شانه، توانایی درمان و مدیریت بیماریها، آسیبها و مشکلات ساختاری مفصل شانه را دارند. با توجه به پیچیدگی این مفصل، جراحان شانه باید مهارتهای پیشرفته و تخصصی برای تشخیص و درمان انواع آسیبها و اختلالات آن داشته باشند.
وظایف جراح فوق تخصص شانه و کتف چیست؟
جراح فوق تخصص شانه و کتف از دانش و مهارتهای پیشرفتهای برای درمان بیماریها، آسیبها و اختلالات مختلف مفصل شانه و کتف استفاده میکنند.
شانه به دلیل پیچیدگی ساختاری و عملکردی آن، نیاز به درمان دقیق و تخصصی دارد. وظایف یک جراح فوق تخصص شانه و کتف به چندین بخش مختلف تقسیم میشود که در ادامه به تفصیل بررسی میکنیم.
تشخیص بیماریها و آسیبهای شانه
یکی از وظایف اصلی جراح فوق تخصص شانه و کتف تشخیص دقیق مشکلات شانه است. این متخصصان برای تشخیص بیماریها و آسیبهای شانه از مجموعهای از روشهای پزشکی و تصویربرداری پیشرفته استفاده میکنند. مهمترین ابزارهایی که در این فرآیند به کار میروند عبارتند از:
معاینات بالینی: جراح شانه ابتدا با انجام معاینات فیزیکی و بررسی تاریخچه پزشکی بیمار، علائم موجود را ارزیابی میکند. در این معاینه، پزشک وضعیت حرکتی شانه، درد، ضعف عضلانی و علائم دیگر را بررسی میکند.
تصویربرداری پزشکی: برای تشخیص دقیقتر و بررسی وضعیت ساختاری شانه، جراح از روشهای تصویربرداری پیشرفته استفاده میکند. این روشها شامل:
MRI تصویربرداری رزونانس مغناطیسی: به جراح این امکان را میدهد که تاندونها، عضلات، رباطها و غضروف شانه را به طور دقیق بررسی کند.
سیتیاسکن: در مواردی که نیاز به جزئیات بیشتری از استخوانهای شانه است، این روش تصویربرداری استفاده میشود.
اشعه ایکس: برای شناسایی مشکلات استخوانی و آسیبهای استخوانی شانه مانند شکستگیها و دررفتگیها کاربرد دارد.
با ترکیب این ابزارهای تشخیصی، جراح میتواند به طور دقیق علت درد یا محدودیت حرکتی شانه را شناسایی کرده و برنامه درمانی مناسبی را برای بیمار تدوین کند.
درمان غیرجراحی
در بسیاری از موارد، درمان غیرجراحی میتواند به بهبود وضعیت بیمار کمک کند و نیاز به جراحی را کاهش دهد. جراح فوق تخصص شانه و کتف در تهران برای درمان مشکلات شانه ابتدا از روشهای غیرجراحی استفاده میکند. برخی از این روشها عبارتند از:
فیزیوتراپی: فیزیوتراپی یکی از مهمترین روشهای درمانی غیرجراحی است که جراح شانه برای تقویت عضلات شانه، بهبود حرکت مفصل و کاهش درد تجویز میکند. فیزیوتراپی شامل تمرینات تقویتی، کششی، و درمانهای دستی است که به بهبود عملکرد شانه کمک میکند.
تزریقهای استروئیدی: در برخی از موارد که درد شانه ناشی از التهاب شدید باشد، فوق تخصص شانه و کتف ممکن است تزریق استروئیدها را تجویز کند. این تزریقات به کاهش التهاب و درد در مفصل شانه کمک میکنند. تزریقهای استروئیدی معمولاً برای مشکلاتی مانند آرتروز شانه، بورسیت و التهاب تاندونها استفاده میشوند.
تجویز دارو: در مواردی که التهاب و درد شانه به درمانهای فیزیکی و تزریقی پاسخ نمیدهد، جراح ممکن است داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) یا مسکنهای قویتر تجویز کند. این داروها به کاهش درد و التهاب کمک میکنند و به بیمار امکان میدهند که فعالیتهای روزمره خود را بدون درد انجام دهند.
تزریق پلاسمای غنی از پلاکت (PRP): در این روش، پلاسمای خون بیمار که غنی از پلاکت است به محل آسیبدیده تزریق میشود تا به ترمیم و بهبودی سریعتر بافتهای آسیبدیده کمک کند. این روش به ویژه در درمان پارگیهای تاندونها و آسیبهای مزمن شانه مؤثر است.
انجام جراحیهای تخصصی شانه
اگر درمانهای غیرجراحی نتوانند به بهبود وضعیت بیمار کمک کنند، جراح فوق تخصص شانه و کتف ممکن است انجام جراحیهای تخصصی را توصیه کند. برخی از جراحیهای رایج شانه عبارتند از:
جراحی آرتروسکوپی شانه: این روش جراحی کمتهاجمی است که در آن جراح از یک دوربین کوچک (آرتروسکوپ) برای مشاهده داخل مفصل شانه استفاده میکند. آرتروسکوپی شانه برای درمان آسیبهای تاندونی، مشکلات غضروفی و دررفتگی مفصل شانه کاربرد دارد. این روش دارای مزایای زیادی از جمله کاهش زمان بهبودی و عوارض کمتر نسبت به جراحیهای باز است.
تعویض مفصل شانه: در مواردی که آرتروز پیشرفته یا آسیبهای گسترده به مفصل شانه وارد شده باشد، جراح شانه ممکن است جراحی تعویض مفصل شانه را انجام دهد. در این جراحی، مفصل آسیبدیده برداشته شده و به جای آن یک مفصل مصنوعی قرار داده میشود.
بازسازی تاندونها و رباطها: یکی از رایجترین جراحیها در شانه، بازسازی تاندونها و رباطها است. این جراحی معمولاً برای درمان پارگیهای بزرگ و جدی تاندونها و رباطها انجام میشود. در این روش، جراح با استفاده از تکنیکهای خاص تاندونها و رباطها را ترمیم کرده و به مفصل شانه کمک میکند تا عملکرد طبیعی خود را به دست آورد.
جراحی تثبیت شانه: در مواردی که بیمار دچار دررفتگی مکرر شانه میشود، جراح ممکن است جراحی تثبیت شانه را انجام دهد. در این جراحی، جراح با استفاده از ابزارهای خاص رباطها و ساختارهای شانه را تثبیت میکند تا از دررفتگیهای آینده جلوگیری شود.
مشاوره برای پیشگیری از آسیبهای مجدد
یکی از وظایف مهم جراح فوق تخصص شانه و کتف، مشاوره برای پیشگیری از آسیبهای مجدد است. پس از درمان بیماری یا آسیب شانه، جراح باید به بیمار آموزش دهد که چگونه از آسیبهای مجدد جلوگیری کند و نحوه مراقبت از شانه را بیاموزد. این مشاوره شامل موارد زیر است:
تمرینات تقویتی و کششی: جراح شانه معمولاً به بیمار تمرینات خاصی را برای تقویت عضلات شانه و افزایش انعطافپذیری آن تجویز میکند. این تمرینات به بیماران کمک میکنند تا عضلات شانه خود را تقویت کنند و از آسیبهای آینده جلوگیری کنند.
آموزش وضعیت صحیح بدن: در بسیاری از موارد، مشکلات شانه ناشی از وضعیت نادرست بدن و حرکتهای نادرست است. جراح شانه به بیمار نحوه نگهداشتن شانهها، نشستن، ایستادن و بلند کردن اشیاء به طور صحیح را آموزش میدهد تا از بروز آسیبهای جدید جلوگیری شود.
فعالیتهای مناسب: جراح شانه به بیمار توصیههایی در مورد فعالیتهای ورزشی و جسمی مناسب برای شانه ارائه میدهد. این توصیهها شامل اجتناب از فعالیتهایی هستند که میتوانند آسیبدیدگی شانه را تشدید کنند و پیشنهاداتی برای فعالیتهایی که به تقویت و بهبود وضعیت شانه کمک میکنند.
علت شایع شانه درد چیست؟
علت کتف درد و درد شانه چپ میتواند ناشی از عوامل مختلفی باشد که بهطور کلی به دو دسته آسیبهای حاد و مزمن تقسیم میشود:
- آسیبهای حاد: این آسیبها معمولاً به دلیل ضربههای شدید، تصادفات یا حرکات ناگهانی ایجاد میشوند. شایعترین آسیبها در این دسته عبارتند از دررفتگی شانه، شکستگی استخوان شانه، پارگی تاندونها (مانند پارگی روتاتور کاف) و آسیبهای ورزشی.
- آسیبهای مزمن و بیماریهای التهابی: دردهای مزمن شانه معمولاً به علت استفاده بیش از حد یا ساییدگی و پارگی طولانیمدت در مفصل شانه ایجاد میشوند. از جمله مشکلات شایع در این دسته میتوان به آرتروز شانه، شانه منجمد، التهاب تاندونها (تاندونیت) و مشکلات مربوط به عضلات روتاتور کاف اشاره کرد.
- مشکلات ساختاری: مشکلات ساختاری مانند بیثباتی شانه یا ناهنجاریهای مادرزادی میتوانند موجب بروز درد و مشکلات حرکتی در شانه شوند.
در تمامی این موارد، ارتوپد شانه پس از ارزیابی دقیق و انجام معاینات بالینی و تصویربرداری (مانند MRI یا X-ray)، علت اصلی درد را شناسایی کرده و بهترین درمان را برای بیمار تعیین میکند.
روشهای درمانی ارتوپد شانه
برای درمان شانه درد، ابتدا باید علت آن شناسایی شود. پس از آن، روشهای مختلف درمانی بهکار گرفته میشود که ممکن است بهصورت غیرجراحی یا جراحی باشند. درمانهای غیرجراحی معمولاً شامل موارد زیر هستند:
فیزیوتراپی: فیزیوتراپی برای درمان مشکلات شانه بسیار مهم است. فیزیوتراپیست با استفاده از تکنیکهای مختلف، شامل تمرینات تقویتی و کششی، میتواند به بهبود دامنه حرکتی شانه و کاهش درد کمک کند.
داروهای ضدالتهاب: داروهایی مانند NSAIDs (داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی) برای کاهش التهاب و تسکین درد در بسیاری از موارد مفید هستند.
تزریقات درمانی: تزریق استروئید یا پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) یکی از روشهای مؤثر برای درمان التهاب و تسکین درد در شانه است. این تزریقات میتوانند به تسریع فرایند بهبودی در آسیبها و التهابات کمک کنند.
مراقبتهای خانگی: استفاده از یخ، استراحت و تغییر در فعالیتهای روزمره نیز میتواند به کاهش درد شانه کمک کند.
اما در صورتی که مشکلات شانه شدیدتر و پیچیدهتر باشند، ممکن است جراحی برای درمان نیاز باشد.
خدمات کلینیک فوق تخصصی شانه در تهران
کلینیک فوق تخصصی شانه در تهران، کلینیک تخصصی دکتر یزدانی، با فراهم آوردن امکانات و تجهیزات پیشرفته، خدمات متنوعی را برای درمان بیماران با مشکلات شانه ارائه میدهد.
ما به دلیل برخورداری از تیمهای متخصص و بهروزترین فناوریها، قادر به ارائه درمانهای دقیق و مؤثر برای بیماریها و آسیبهای شانه هستیم. خدمات کلینیک فوق تخصصی شانه در تهران دکتر یزدانی شامل موارد زیر است:
معاینات تخصصی
تشخیص دقیق مشکل شانه اولین و مهمترین گام در درمان شانه درد است. در این مرحله، پزشک ارتوپد شانه با استفاده از معاینات بالینی و روشهای تصویربرداری پیشرفته مانند MRI، سیتیاسکن و X-ray میتواند وضعیت مفصل شانه را به دقت ارزیابی کند.
این معاینات به پزشک کمک میکند تا نوع آسیب یا بیماری را شناسایی کرده و برنامه درمانی مناسبی را ارائه دهد.
فیزیوتراپی پیشرفته
فیزیوتراپی یکی از بخشهای اساسی درمان بسیاری از مشکلات شانه است. در کلینیکهای فوق تخصصی شانه، فیزیوتراپی پیشرفته بهعنوان یک روش غیرجراحی برای بهبود دامنه حرکتی شانه و تقویت عضلات اطراف مفصل شانه استفاده میشود.
روشهای مدرن فیزیوتراپی شامل تمرینات اصلاحی، درمان با امواج ماوراء صوت، لیزر درمانی و الکتروتراپی هستند که میتوانند به کاهش درد و بهبود توان حرکتی کمک کنند.
هدف از این درمانها کاهش التهاب، تسکین درد و بازسازی قدرت عضلانی است.
تزریقات درمانی
تزریقهای درمانی یکی دیگر از خدمات متداول در کلینیکهای فوق تخصصی شانه هستند که میتوانند در درمان مشکلات شانه مؤثر واقع شوند. دو نوع از تزریقات معمول در این حوزه عبارتند از:
تزریق کورتیکواستروئید: این تزریقها برای کاهش التهاب و تسکین درد در مشکلات التهابی شانه، مانند التهاب تاندونها (تاندونیت) یا شانه منجمد، استفاده میشود.
تزریق PRP (پلاسمای غنی از پلاکت): این روش از خون خود بیمار برای تهیه پلاسما و تزریق آن به ناحیه آسیبدیده استفاده میکند. PRP میتواند به تسریع روند بهبودی و ترمیم بافتهای آسیبدیده کمک کند.
توانبخشی پس از جراحی
توانبخشی پس از جراحی برای بیماران مبتلا به مشکلات شانهای که نیاز به جراحی دارند، یکی از خدمات اساسی در کلینیکهای فوق تخصصی شانه است. بعد از انجام عمل جراحی، بیمار به برنامه توانبخشی نیاز دارد تا بتواند هرچه سریعتر به فعالیتهای روزانه خود بازگردد.
این برنامههای توانبخشی شامل تمرینات مخصوصی است که برای تقویت عضلات شانه، بهبود دامنه حرکتی و افزایش قدرت عضلانی طراحی شدهاند.
توانبخشی پس از جراحی شانه ممکن است شامل فیزیوتراپی، تمرینات تقویتی، درمانهای دستی و مشاوره در مورد سبک زندگی باشد. هدف از این فرآیند بازگرداندن عملکرد طبیعی شانه و کاهش خطر آسیبهای مجدد است.
انواع عملهای جراحی کتف و شانه
عملهای جراحی شانه یکی از بخشهای تخصصی در جراحی ارتوپدی هستند که به درمان مشکلات پیچیده و آسیبهای شانه کمک میکنند. شانه یکی از مهمترین و پرتحرکترین مفاصل بدن است که به دلیل ساختار خاص خود در معرض آسیبهای مختلف قرار دارد.
هنگامی که درمانهای غیرجراحی مانند دارو و فیزیوتراپی قادر به بهبود وضعیت بیمار نباشند، جراحی شانه میتواند راهحل مؤثری برای درمان مشکلات و بازگرداندن عملکرد این مفصل باشد. در این مقاله به معرفی انواع مختلف عملهای جراحی شانه پرداختهایم.
جراحی آرتروسکوپی شانه
جراحی آرتروسکوپی شانه یکی از روشهای کمتهاجمی است که در آن جراح از یک دوربین کوچک (آرتروسکوپ) و ابزارهای جراحی ویژه برای درمان مشکلات شانه استفاده میکند. این روش معمولاً از طریق برشهای کوچک انجام میشود و مزایای زیادی نسبت به جراحیهای باز دارد، از جمله زمان بهبودی سریعتر و عوارض کمتر.
کاربردهای جراحی آرتروسکوپی شانه
پارگی تاندونهای شانه: این روش برای ترمیم پارگیهای روتاتور کاف (گروه عضلات و تاندونهای شانه) به کار میرود. در این جراحی، جراح پارگی تاندونها را ترمیم میکند و ممکن است برای ثابت نگه داشتن تاندونها از سوزنها یا بخیههای خاص استفاده کند.
شانه منجمد (Frozen Shoulder): در این وضعیت، کپسول مفصل شانه سفت و ضخیم میشود و حرکت شانه محدود میشود. جراحی آرتروسکوپی میتواند به آزادسازی مفصل و بازگشت دامنه حرکتی شانه کمک کند.
ضایعات غضروفی: آرتروسکوپی برای درمان آسیبهای غضروفی مفصل شانه مانند شکستگیهای غضروفی یا ساییدگی غضروف نیز استفاده میشود. در این روش، جراح میتواند آسیبهای غضروفی را ترمیم یا برداشت کند.
آسیبهای دیسکهای شانه و دیگر آسیبهای داخلی مفصل: در آرتروسکوپی، جراح میتواند هر نوع ضایعه یا آسیب داخلی مفصل شانه را شناسایی و درمان کند.
تعویض مفصل شانه
تعویض مفصل شانه یک عمل جراحی است که در آن مفصل شانه آسیبدیده برداشته شده و به جای آن مفصل مصنوعی قرار میگیرد. این جراحی معمولاً برای بیمارانی انجام میشود که دچار آرتروز شدید شانه یا آسیبهای گسترده به مفصل شانه هستند.
دلایل نیاز به تعویض مفصل شانه
آرتروز شانه: یکی از شایعترین دلایل تعویض مفصل شانه است. در این بیماری، غضروف مفصل به تدریج فرسوده میشود و باعث ایجاد درد مزمن و کاهش دامنه حرکتی میشود.
آسیبهای شدید شانه: در صورت آسیبهای گسترده به استخوانها یا غضروف شانه (به عنوان مثال پس از تصادف شدید)، ممکن است مفصل شانه نتواند به طور طبیعی عمل کند و تعویض مفصل ضروری باشد.
آسیبهای ناشی از شکستگیها: اگر شکستگیهای شانه باعث آسیب شدید به مفصل و غضروف شانه شود، جراحی تعویض مفصل شانه ممکن است برای بهبود عملکرد مفصل و کاهش درد لازم باشد.
در جراحی تعویض مفصل شانه
جراح استخوانها و بافتهای پیوندی مفصل طبیعی شانه شما را با یک مفصل مصنوعی (پروتز) جایگزین میکند. شانههای مصنوعی از فلز و پلاستیک ساخته شدهاند.
جراح معمولاً یک پروتز مصنوعی (مفصل مصنوعی) را جایگزین مفصل آسیبدیده میکند. این پروتز معمولاً از فلز و پلاستیک ساخته شده و عملکرد مشابه مفصل طبیعی شانه را فراهم میآورد.
بازسازی تاندونها
بازسازی تاندونها برای ترمیم تاندونهای پاره شده و آسیبدیده به کار میرود. شانه یکی از مناطقی است که به دلیل فعالیتهای ورزشی، آسیبهای تکراری یا سایش طبیعی دچار آسیبهای تاندونی میشود.
پارگیهای روتاتور کاف یکی از شایعترین مشکلات تاندونی در شانه است که میتواند باعث درد شدید، ضعف عضلانی و محدودیت حرکت شانه شود.
روش بازسازی تاندونها
در این جراحی، جراح با استفاده از ابزارهای خاص مانند آرتروسکوپ، تاندونهای پاره شده را ترمیم یا به استخوان متصل میکند. در برخی موارد، اگر تاندون به طور کامل پاره شده باشد، جراح ممکن است از پیوندهای تاندونی برای بازسازی تاندونهای آسیبدیده استفاده کند.
این عمل معمولاً به بیمار کمک میکند تا حرکت شانه را بازگرداند و از درد جلوگیری کند.
ثابتسازی شانه
ثابتسازی شانه یا جراحی تثبیت شانه معمولاً برای بیمارانی انجام میشود که دچار دررفتگی مکرر شانه هستند. دررفتگی شانه زمانی رخ میدهد که سر استخوان بازو از محل خود در مفصل شانه خارج میشود.
درصورتی که دررفتگیها تکرار شوند، ممکن است مفصل شانه ضعیف و ناپایدار شود و نیاز به تثبیت داشته باشد.
روشهای ثابتسازی شانه
در این جراحی، جراح ممکن است از روشهای مختلفی مانند استفاده از پیچ و پلاکهای فلزی یا بخیههای خاص برای ثابت نگهداشتن مفصل شانه استفاده کند. هدف از این جراحی این است که مفصل شانه به حالت طبیعی خود بازگردد و از دررفتگیهای مجدد جلوگیری شود.
این نوع جراحی به ویژه برای افرادی که در اثر ضربه یا تصادف شانه خود را دچار دررفتگی کردهاند و این مشکل به طور مکرر تکرار میشود، ضروری است.
جراحی شکستگی استخوان بازو یا کتف
شکستگیهای استخوان بازو یا کتف به دلیل ضربههای شدید، تصادفات یا سقوطهای ناگهانی رخ میدهند. شکستگی این استخوانها میتواند باعث محدودیت حرکت شانه و درد شدید شود. درمان این شکستگیها ممکن است شامل استفاده از گچ یا جراحی باشد.
روش جراحی شکستگی شانه
در صورتی که شکستگی شدید باشد یا استخوانها جابجا شده باشند، جراحی لازم است. در این جراحی، جراح از پینها، پلاکها و پیچهای فلزی برای تثبیت استخوانها استفاده میکند. این جراحی به بیمار کمک میکند تا شانه خود را به حالت طبیعی بازگرداند و از بروز مشکلات بعدی جلوگیری کند.
چگونه بهترین جراح متخصص شانه را در تهران پیدا کنیم؟
انتخاب بهترین متخصص شانه در تهران نیازمند بررسی دقیق چند معیار است:
- مدارک تحصیلی و تخصصی: اطمینان از اینکه پزشک دارای فلوشیپ جراحی شانه است.
- تجربه کاری: تعداد عملهای جراحی موفق و تخصص در درمان موارد پیچیده.
- تجهیزات کلینیک یا بیمارستان: استفاده از تکنولوژیهای پیشرفته در روند درمان.
- رضایت بیماران قبلی: بررسی نظرات و تجربیات افرادی که توسط این پزشک درمان شدهاند.
جمع بندی
شانه، بهعنوان یکی از مفاصل کلیدی و پیچیده بدن، نقش حیاتی در انجام فعالیتهای روزمره و حرکات پیچیده ایفا میکند. با توجه به ساختار منحصر به فرد و انعطافپذیری بالا، شانهها نیازمند مراقبت و توجه ویژه هستند؛ زیرا هرگونه آسیب یا اختلال در عملکرد این مفصل میتواند تأثیر قابل توجهی بر کیفیت زندگی فرد بگذارد.
برای حفظ سلامت این مفصل حیاتی و جلوگیری از مشکلات آن، توجه به مراقبتهای پیشگیرانه و درمانی اهمیت دارد. همانطور که مراقبت از قلب برای سلامت عمومی ضروری است، توجه به شانهها نیز برای حفظ تواناییهای حرکتی و استقلال فردی حائز اهمیت است.
برای دریافت مشاوره و درمانهای تخصصی در زمینه مشکلات شانه، میتوانید به کلینیک دکتر یزدانی مراجعه کنید. در این کلینیک، با استفاده از روشهای پیشرفته و تخصصی، به تشخیص و درمان مشکلات شانه پرداخته میشود تا به بیماران کمک شود تا به زندگی فعال و بدون درد خود بازگردند.