درمان زانو (پا) پرانتزی بدون جراحی در کودکان و بزرگسالان

پرانتزی بودن پای نوزادان تا سن 6 ماهگی طبیعی است، پس از آن بدشکلی پای پرانتزی یا زانوی پرانتزی (ژنو واروم) به تدریج تبدیل به پای ضربدری (ژنو والگوم) بیش از حد می‌شود که در پی اصلاحی تدریجی تا سن 5 تا 6 سالگی به حالت هم‌ترازی طبیعی والگوس (انحراف رو به خارج مفصل) درمی‌آید.

اگر بین زانوهای کودک هنگام ایستادن با پنجه‌های رو به جلو و مچ‌های کنار هم فاصله زیادی وجود داشته باشد، پای کودک پرانتزی خواهد بود. اما اگر زانوها به هم برسند، اما بین مچ‌ها فاصله وجود داشته باشد، بدشکلی پا از نوع ضربدری است. (ضربدری بودن پا معمولاً در سن 3 تا 6 سالگی مشخص‌تر از دیگر سنین است. این ناهنجاری نیز مانند پا پرانتزی عموماً به خودی خود اصلاح می‌شود.)

*بسیاری از نوزادان با توجه به وضعیت قرار گیری در رحم با زانو پرانتزی به دنیا می آیند. معمولا، این مشکل جای هیچ گونه نگرانی ندارد و وقتی کودک بزرگتر شد، پرانتزی بودن پا برطرف می شود.

نشانه‌ها و علائم

ناهنجاری پای پرانتزی معمولاً هیچ اثری را بر توانایی راه رفتن به جا نمی‌گذارد، یا در نهایت اندکی به آن آسیب می‌زند. کودکان با کجی کشکک زانو معمولاً با هیچ علامتی مواجه نمی‌شوند، حال آن که بزرگسالان تا حدی درناحیه خارجی زانو دچار ناراحتی می‌شوند. در هر حال در صورت درمان نشدن این ناهنجاری، فشار نامساوی و فرسودگی زانو غالباً باعث بروز زودهنگام آرتروز می‌شود. با نگاه کردن به پاهای پرانتزی به وضوح می‌توانیم کمانی رو به خارج را تشخیص دهیم.

کج بودن پا از دوران که نوزاد می‌ایستد و شروع به راه رفتن می‌کند قابل مشاهده است. ایراد در الگوی راه رفتن یکی از علائم اصلی و اولیه این اختلال به شمار می‌رود. زانوی پرانتزی در میان کودکان نوپا رواج بالایی دارد؛ بااین حال میزان کمانی بودن گاهی اوقات علامت هشداری برای والدین کودک به شمار می‌رود که به محض رویارویی با آن باید به پزشک مراجعه کنند. به داخل برگشتن پنجه پا نیز در میان کودکان نوپا بسیار شایع است و غالباً با کمانی بودن پا همراه است. به رغم دردناک نبودن پاهای کمانی، دوام داشتن این حالت غالباً به ناراحتی زانو، مفصل ران و مچ می‌انجامد.

علت

متداول‌ترین علت زانوی پرانتزی نرمی استخوان یا هر عارضه‌ای است که از شکل‌گیری صحیح استخوان جلوگیری می‌کند. مشکلات اسکلتی، عفونت و تومور تأثیر نامساعدی بر رشد پا دارد که در نهایت به کمانی شدن یک پا می‌انجامد. آرتروز نیز اگر بیش از خارج زانو به داخل آن صدمه بزند، و همچنین جوش نخوردن صحیح شکستگی نیز باعث زانوی پرانتزی می‌شود. برخی ورزش ها، مانند سوارکاری، و همچنین ضربه یا ترومای فیزیکی نیز کمانی شدن پا را به دنبال دارد. نرمی استخوان علت اصلی ناهنجاری فیزیکی است. زانوی پرانتزی تحت شرایط زیر از بین نمی‌رود:

• ابتلا کودک به بیماری نرمی استخوان
• ابتلا به اختلال محدود کننده مرحله‌ی تشکیل استخوان
• تغذیه نامناسب کودک

نوزاد در شماری از موارد از مشکلات ناشی از پرانتزی شدن یک طرفه پا به دلیل وجود تومور، بیماری‌های اسکلتی یا عفونت رنج می‌برد. بعضی از دیگر اختلال‌های احتمالی دامن زننده به پرانتزی شدن پا عبارت‌اند از:

• آکوندروپلازی (کوتاهی قد مادرزادی کاذب)
• ناهنجاری مزمن هیپراستوزیس غشایی (برآمدگی یا ضخیم شدن استخوان) در نوجوانان
• بیماری کافی (Caffey) که این بیماری مخصوص کودکان است.
• دیسپلازی کامپتوملیک
• دیسپلازی فیبرو
• نرمی استخوان
• نقص مادرزادی استخوان درشت‌نی
• کندرودیسپلازی متافیزیال، نوع اشمیت
• نقص در شکل‌گیری استخوان
• آرتروز
• دیسپلازی سیستم اسکلتی
• بیماری بلانت
• کمبود ویتامین ث
• هیپوفسفاتازیا
• بیماری پاگت استخوان

تشخیص

کمانی بودن پا در ابتدا بر مبنای معاینه کودک تشخیص داده می‌شود؛ و با اندازه‌گیری فضای بین دو زانو شدت اختلال تعیین می‌شود. با این حال پزشکان به منظور تشخیص افتراقی و حذف احتمال ابتلا به نرمی استخوان دستور انجام آزمایش خون می‌دهند، همچنین در مواجهه با موارد زیر از پرتونگاری (اشعه ایکس) استفاده می‌شود:

• وخیم‌تر شدن حالت پرانتزی پا
• تأیید ابتلا به هر گونه بیماری دیگر بر اساس نتایج آزمایش‌ها
• سن کودک بالای 3 سال باشد
• مساوی نبودن کمان دو پا

ممکن است پا پرانتزی نوزاد تا چند ماه پس از راه رفتن نیز از بین نرود؛ اما پاها به مرور زمان صاف می‌شوند و نوزاد با حالت اندامی راست شده‌تر راه می‌رود و استخوان‌ها در نتیجه این تغییر بلندتر و صاف‌ می‌شوند. این دگرگونی در برخی نوزادان تنها چند ماه و در گروهی دیگر یک سال یا بیشتر طول می‌کشد. تا زمانی که کودک به طور طبیعی راه می‌رود و درد ندارد، علتی برای نگرانی وجود ندارد.

اما آنچه پس از این رخ می‌دهد، یعنی مشکلی موسوم به پای ضربدری، دقیقاً عکس حالت فوق است. منظور از ضربدری بودن پا این است که زانوها هنگام دویدن یا راه رفتن با یکدیگر تماس پیدا می‌کنند، اما زاویه‌ای بین بخش‌های پایینی پا ایجاد می‌شود. این بدشکلی معمولاً بین سن 3 تا 6 سالگی بروز می‌یابد؛ اما دقیقاً مانند زانوی پرانتزی همگام با رشد کودک از بین می‌رود.

درمان

این ناهنجاری به ندرت به درمان نیاز دارد، اما در موارد انگشت‌شمار برای اصلاح انحناء شدید باید عمل جراحی انجام شود. پزشک درمان پای پرانتزی را بر مبنای نکته‌های زیر تعیین می‌کند:

• سن، شرایط جسمی و سابقه پزشکی کودک
• شدت و گستردگی عارضه
• علت بروز عارضه
• مقاومت کودک در برابر روش‌های درمانی، جراحی ها یا داروهای خاص
• نظر یا ترجیح والدین کودک

درمان پای پرانتزی در نوزادان و کودکان نوپا معمولاً توصیه نمی‌شود، مگر آن که عارضه دیگری تشخیص داده شده باشد. در صورت شدید بودن پا پرانتزی یا وخیم‌تر شدن آن یا تشخیص عارضه مرتبط نیز پیشنهاد می‌شود تا درمان آغاز شود. راهکارهای درمانی عبارت‌اند از:

• کفش‌های طبی سفارشی
• بریس
• گچ گرفتن پا
• جراحی برای اصلاح بدشکلی استخوانی
• درمان بیماری‌ها یا عارضه‌هایی که علت زانوی پرانتزی هستند

اگر پا مدت زمان طولانی در حالت کمانی باشد، احتمال ابتلا به آرتروز زانو یا مفصل ران به نحو قابل توجهی افزایش خواهد یافت.

اگر حالت کمانی پا 6 ماه پس از بروز آن اصلاح نشد، پزشکان غالباً انجام روش غیرجراحی را به چنین بیمارانی پیشنهاد می‌کنند. این روش‌ها مصرف دارو، بستن بریس و بهره‌گیری از فیزیوتراپی را شامل می‌شود.

بریس

از بریس‌ها و درمان‌های ارتوپدی مشابه استفاده کنید. کفش‌های طبی اصلاحی و قالب‌ها و آتل‌های مخصوص سفارشی نیز می‌توانند در درمان زانوی پرانتزی مفید باشند. توجه داشته باشید که بستن بریس درمان مکملی برای پای پرانتزی محسوب می‌شود.

ورزش و حرکات اصلاحی

در ادامه حرکات اصلاحی پای پرانتزی و تمرین هایی که فیزیوتراپی برای بیمار انجام می دهد ذکر شده است؛ انجام مداوم و صحیح ورزش زانوی پرانتزی به بهبود سریع تر آن کمک می کند. البته با انجام این تمرین‌ها نمی‌توان موارد شدید پای پرانتزی را اصلاح کرد؛ انجام این تمرین‌ها صرفاً برای اصلاح موارد خفیف پای پرانتزی مفید است.

تمرین 1:

• عضله(ها): عضله تنسور فاسیا لاتا (یکی از عضله‌های ناحیه قدامی ران)
• حالت اولیه: دراز کشیدن به پشت با پاهای صاف
• انجام حرکت: دور کردن، خم کردن و چرخش رو به داخل مفصل ران در حین راست نگه داشتن زانو. به قسمت پایین پا در راستای دراز بودن و دور بودن آن از بدن فشار آورده می‌شود (مطابق تصویر پایین).
• نقطه ضعف (مشکلی که این حرکت اصلاحی به بهبود آن کمک می کند): ناتوانی در حفظ چرخش میانی داخلی در برابر فشار. این ضعف در هنگام ایستادن باعث می‌شود تا پاها حالت کمانی پیدا کنند و مفصل ران رو به پهلو بچرخد.
• نقص (مشکلی که این ضعف ایجاد می کند): کوتاهی این عضله در هنگام ایستادن به صورت کج شدن رو به جلو لگن، خمیدگی مفصل ران و ضربدری شدن پاها قابل مشاهده است.

تمرین 2:

• عضله(ها): عضله سرینی میانی
• حالت اولیه: بیمار به پهلو دراز می‌کشد، بخش پایین پا را خم می‌کند و لگن را اندکی رو به جلو می‌چرخاند. متخصص فیزیوتراپی بالاترین قسمت تیغه ایلیاک را ثابت نگه می‌دارد.
• انجام حرکت: دور کردن، خم کردن و چرخش رو به داخل مفصل ران در حین راست نگه داشتن زانو. به قسمت پایین پا در راستای دراز بودن و دور بودن آن از بدن فشار آورده می‌شود (مطابق تصویر پایین).
• نقطه ضعف (مشکلی که این حرکت اصلاحی به بهبود آن کمک می کند): ناتوانی در حفظ حالت تست و احتمال گرفتگی عضله سرینی. عضله‌های دور کننده‌ی ضعیف پا در زمان راه رفتن، مفصل ران را در عوض دور کردن از بدن به بدن نزدیک می‌کنند. در نتیجه سمت دیگر لگن رو به پایین می‌افتد. این حالت به نشانه ترندلنبرگ معروف است.
• نقص (مشکلی که این ضعف ایجاد می کند): لگن در حالت ایستاده به یک سمت کج می‌شود و در سمت عضله سفت و گرفته رو به پایین می‌رود.

تمرین 3:

• عضله(ها): عضله‌های دور کننده مفصل ران
• حالت اولیه: بیمار با دراز کردن پا به پهلو دراز می‌کشد. متخصص فیزیوتراپی پشت بیمار می‌ایستد و قسمت بالایی پا را با زاویه 15 تا 20 درجه از بدن دور می‌کند. بیمار می‌تواند کنار تخت را محکم بگیرد که حرکت نکند. (مانند تصویر پایین)
• انجام حرکت: قسمت پایین پا (بدون چرخیدن، خم شدن یا باز شدن مفصل ران) با مقاومت در برابر فشار اعمال شده بر بخش میانی ران از تخت دور می‌شود
• نقطه ضعف (مشکلی که این حرکت اصلاحی به بهبود آن کمک می کند): ضعف قابل توجه زمانی بروز می‌یابد که بیمار نتواند فشار را تحمل کند و ران پایین بیفتد.
• نقص (مشکلی که این ضعف ایجاد می کند): لگن در حالت ایستاده در سمت انقباض آن‌قدر بالا خواهد بود که ممکن است برای حفظ تعادل لازم باشد تا کف پا خم شود.

جراحی

در موارد نادری که حالت زانوی پرانتزی کاملاً برطرف نمی‌شود، والدین کودک نگران ناخوشایند به نظر رسیدن اندام وی می‌شوند. اگر بدشکلی فیزیکی شدید باشد، آن‌گاه به والدین توصیه می‌شود تا برای اصلاح کامل حالت کمانی پا انجام عمل جراحی را مد نظر قرار دهند. بیماران معمولاً با هیچ مشکلی در زمان راه رفتن مواجه نمی‌شوند، هر چند در موارد شدید غالباً هنگام راه رفتن متحمل ناراحتی می‌گردند.

عوارض

اگر حالت پرانتزی پا در زمان پیش‌بینی شده از بین نرود، آرتروز مفصل ران یا زانو در دوره‌های تعیین شده به احتمال زیاد بروز می‌یابد. بنابراین بهره‌مندی از درمان زانوی پرانتزی در پیشگیری از ابتلا به چنین بیماری‌های مزمنی مؤثر است.

پیشگیری

برای جلوگیری از پای پرانتزی در کودکان باید مانع ابتلا آنان به بیماری نرمی استخوان شد. قرار گرفتن در معرض نور خورشید به میزان کافی و دریافت مقادیر مناسب ویتامین D از طریق رژیم غذایی از ابتلای نوزادان به چنین اختلال‌هایی جلوگیری می‌کند. هیچ روش پیشگیری کننده شناخته شده‌ای برای پای پرانتزی وجود ندارد. البته در بعضی موارد می‌توان از بروز عارضه‌های کمانی کننده پا جلوگیری کرد؛ برای مثال اگر کودک ویتامین D کافی را، هم از طریق رژیم غذایی و هم با قرار گرفتن در معرض نور خورشید، دریافت کند، بعید است به بیماری نرمی استخوان دچار شود.

پای پرانتزی کودکان یکی از اختلال‌های رایج زانو است که بدشکلی فیزیکی به دنبال دارد. در صورت مواجهه با نشانه‌ها و علائم آن باید در اولین فرصت ممکن به پزشک مراجعه نمود. به والدین این کودکان توصیه می‌شود تا در درمان زانو پرانتزی کوتاهی نکنند و برای درمان زود هنگام آن اقدام کنند تا فرزندشان در آینده از عوارض مرتبط با آن رنج نبرد.