آسیب های متعدد رباط زانو و رویکرد در دررفتگی زانو

تعریف:

در صورت آسیب دیدن دو یا چند رباط زانو ، صدمات متعدد رباط در نظر گرفته می شود. تنها استثنا در این مورد ، صدمات رباط صلیبی قدامی و رباط جانبی داخلی است که پیش بینی و درمان آن بسیار متفاوت است. جراحات باقی مانده باید به عنوان دررفتگی زانو در نظر گرفته شود که بیشتر آنها بطور خودبخودی کاهش می یابد.

ویژگی های اپیدمیولوژیک:

صدمات متعدد رباط زانو می تواند بعد از آسیب های کم انرژی یا پرانرژی ایجاد شود. صدمات کم انرژی اغلب در هنگام ورزش رخ می دهد ، خطر صدمات عروقی در حدود 4٪ است. در بیماران چاق ممکن است همراه با آسیب های کم  انرژی، صدمات شدید رباط زانو ایجاد شود.

صدمات پرانرژی در نتیجه تصادفات رانندگی و حوادث صنعتی رخ می دهد و خطر آسیب عروقی تا 30 درصد می تواند باشد.

ارزیابی اولیه:

ارزیابی وضعیت عصبی – عروقی اندام از اهمیت بالایی برخوردار است. اگر سیانوز ، رنگ پریدگی و اختلال مویرگی وجود داشته باشد ، باید آسیب عمده عروقی در نظر گرفته شود. شریان   Popiteal 9-4 میلی متر در مجاورت تیبیا به سمت لترال خط وسط قرار دارد. شکل جراحت ممکن است پارگی ، ترومبوز ، فیستول A-V  باشد. میزان صدمات عروقی بین 4 تا 35 درصد است. در صورت بروز شرایط مشکوک ، باید آنژیوگرام انجام شود ، اما در صورت نداشتن شک و تردید ، آنژیوگرام نباید وقت گیر باشد و مستقیماً عمل جراحی انجام شود ، زیرا اگر گردش خون در طی 6 ساعت فراهم  نشود ، میزان قطع عضو 68 درصد گزارش شده است.

آرتریوگرافی معمول در همه موارد الزامی نیست ، پیگیری دقیق بالینی در طی 48 ساعت اول و در صورت لزوم آنژیوگرام در چندین مطالعه نشان داده شده است. به تازگی ، نظارت غیر تهاجمی با داپلر USG به طور گسترده ای مورد استفاده قرار گرفته است. باید از نظر سندرم کمپارتمان مورد توجه قرار گیرد و در شرایط اضطراری برای فاشیوتومی آماده بود.  کاتترهای اندازه گیری فشار کمپارتمان ممکن است برای پیگیری مفید باشد.

صدمات عصبی اغلب در عصب پرونئال رخ می دهد. بهبود ممکن است تا 18-6 ماه طول بکشد ، اما حتی اگر تداوم اعصاب حفظ شود ، بازگرداندن ممکن است در نیمی از موارد کامل نباشد.

درد و افیوژن و اسپاسم عضلانی آزمایش های دشوار را امکان پذیر نمی کند ، اما بررسی دقیق پایداری برای برنامه درمانی ضروری است. معاینه کامل تحت بیهوشی انجام می شود.

باید رباط های صلیبی ، رباط های جانبی ، ساختارهای کپسولی ، تاندون های پاتلار و پاتلار مورد بررسی قرار گیرند. در تمام آسیب های زانو باید رادیوگرافی دو طرفه حاصل شود ، و اگر درد اجازه دهد باید رادیوگرافی پاتلای مماس انجام شود.

تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی برای ارزیابی دقیق و برنامه ریزی برای جراحی ضروری است. با MRI رباط و منیسک ، ساختارهای کپسولی و تاندون های اطراف زانو ، بافت های نرم اطراف زانو ، شکستگی های مخفی قابل تشخیص است.

درمان فوری:

در درمان فوری ، زخم های باز با پانسمان استریل پوشانده می شوند ، در صورت وجود دررفتگی ، زانو با استفاده از اسپلینت  ساق بلند یا بریس زانو بی حرکت می شود. اگر آسیب عروقی وجود داشته باشد ، باید فورا واسکولاریزاسیون مجدد انجام شود و پس از فاشیوتومی پیشگیری در موارد تأخیر ، باید تثبیت موقت با ثابت کننده خارجی قدامی انجام شود. جراحی رباط در طی 12-10 روز بدون خطر تجدید عروق قابل انجام است. بازسازی رباط های صلیبی قبل از بسته شدن زخم های باز و فاشیوتومی ها مناسب نیست. در موارد مزمن می توان مداخله کرد. اگر آسیب عروقی وجود نداشته باشد گردش خون و پیگیری  کمپارتمان، وضعیت پوست کنترل می شود.

درمان قطعی:

درمان محافظه کارانه ، که در دهه 70 رایج بود ، فقط در مواردی که محدودیت تحرک یا بی ثباتی از ابتدا پذیرفته می شد ، قابل استفاده بود. برای بیمارانی که برای جراحی خیلی پیر هستند  مناسب است.  درمان جراحی از نظر ثبات و نتایج بالینی در کلیه مطالعات در مقایسه با درمان محافظه کارانه برتر بوده است. انجام پیگیری های محافظه کارانه و سپس جراحی ترمیمی در بیماران جوان مناسب نیست. در موارد مزمن ، تشخیص بافت ها و ترمیم آنها به طور جداگانه غیرممکن می شود و دوره طلایی برای ترمیم حاد از دست می رود. علاوه بر این ، جراحی مترقی هم باعث افزایش عوارض می شود و هم با ایجاد نیروهای غیر طبیعی بر روی ساختارهای ترمیمی منجر به عدم موفقیت می شود.

مناسب ترین درمان برای صدمات متعدد رباط  ، انتخاب جراحی اولیه است که در طی 20 روز اول پس از آسیب انجام می شود. قبل از عمل چگونه و چه ساختارهایی باید ترمیم شوند ، مکان برش ها با توجه به وضعیت پوست ، منابع پیوند موجود ، باید بطور جدی برنامه ریزی شود.

اگر آسیب بافت بیش از حد باشد طوری که برای ترمیم اجازه ندهد، رباط های جانبی نیز می توانند به جای ترمیم اولیه بازسازی شوند.

 توانبخشی:

برنامه توانبخشی با توجه به نوع جراحت و استحکام عمل جراحی انجام شده متفاوت است. برای بهبود بافت های ترمیم شده اولیه، شروع حرکات زانو پس از بی حرکتی که از سه هفته بیشتر نباشد و استفاده از بریس و عصا برای 6 هفته مناسب است. سپس ، یک برنامه توانبخشی بویژه برای محافظت از رباط صلیبی خلفی در برابر اضافه بار ، ادامه می یابد. شروع ورزش بعد از یک سال است.

Source: www.ortoklinik.com